Inicijalni upitnik za roditelje

Podaci o roditeljima

Tko se javlja na savjetovanje *

Majka

Ime i prezime majke *

Adresa stanovanja i grad *

Broj telefona majke *

E-mail adresa majke *

Zanimanje majke *

Je li majka u radnom odnosu? *DaNe

Radno mjesto majke *

Otac

Ime i prezime oca *

Adresa stanovanja i grad *

Broj telefona oca *

E-mail adresa oca *

Zanimanje oca *

Je li otac u radnom odnosu? *DaNe

Radno mjesto oca *

Bračni status roditelja *

Podaci o djetetu/djeci

Broj djece

Ime i prezime djeteta *

Dob *

Ime i prezime djeteta *

Dob *

Ime i prezime djeteta *

Dob *

Ime i prezime djeteta *

Dob *

Ime i prezime djeteta *

Dob *

Ime i prezime djeteta *

Dob *

Ukratko opišite problem zbog kojeg se javljate na savjetovanje *

Ima li Vaše dijete/Vaša djeca prethodna iskustva sa psiholozima/psihoterapeutima/psihijatrima? *DaNe

Opišite iskustva djeteta/djece sa psiholozima/psihoterapeutima/psihijatrima? *

Nalazi

Drag and Drop (or) Choose Files

Ako postoje prethodni psihološki/psihijatrijski/medicinski nalazi djeteta/djece, molimo da kopiju nalaza učitate ovdje. Ako imate poteškoća s učitavanjem datoteka, pošaljite ih direktno na zorica@samoprostor.hr ili donesite na dogovoreni susret.

Kako ste čuli za Prostor? *

Navedite kako *

Prihvaćam da će se ovi podaci koristiti isključivo u svrhu potrebnu za izvršenje naše psihološke i psihoterapijske usluge te se neće dijeliti s trećim stranama.

Otkazivanje – ako niste u mogućnosti doći na zakazani termin i/ili ga želite otkazati, molimo Vas da to učinite najkasnije dan prije zakazanog termina; na e-adresu zorica@samoprostor.hr ili porukom na 099 / 801 7377. U protivnom će neotkazani termin biti naplaćen u punom iznosu.

Please do not fill in this field.