Inicijalni upitnik ispunjava roditelj za maloljetnu osobu Podaci o djetetuIme i prezime djeteta *Datum rođenja *Dob *Spol *OdaberiteŽenskiMuškiDrugoAdresa stanovanja i grad *Škola *Odaberiteosnovna školasrednja školaIme škole *Razred *Školski uspjeh *Ima li dijete braću i/ili sestre? *DaNeMolimo navedite njihova imena i dobIme i dobIme i dobIme i dobIme i dobIme i dobIme i dobS kim dijete živi? *Slobodno uključite i kućne ljubimce ako ih imate.Je li dijete imalo prethodnih iskustava sa psiholozima/psihoterapeutima/psihijatrima? *DaNeOpišite iskustva djeteta sa psiholozima/psihoterapeutima/psihijatrima? *NalaziDrag and Drop (or) Choose FilesAko postoje prethodni psihološki/psihijatrijski/medicinski nalazi djeteta/adolescenta, molimo da kopiju nalaza učitate ovdje. Ako imate poteškoća s učitavanjem datoteka, pošaljite ih direktno na zorica@samoprostor.hr ili donesite na dogovoreni susret.Podaci o roditeljimaBračni status roditelja *OdaberiteU brakuU partnerstvuRastavljeniUdovac/icaSamohrani roditeljDrugoAko je drugi roditelj preminuo, podatke ispunjava samo živući roditelj, dok je za preminulog roditelja potrebno upisati samo ime i prezime te ostale kućice označiti slovom "x".MajkaIme i prezime majke *Broj telefona majke *E-mail adresa majke *Zanimanje majke *Je li majka u radnom odnosu? *DaNeRadno mjesto majke *OtacIme i prezime oca *Broj telefona oca *E-mail adresa oca *Zanimanje oca *Je li otac u radnom odnosu? *DaNeRadno mjesto oca *Kako ste čuli za Prostor? *OdaberitePreporuka poznanikaDruštvene mrežePretraživači (Google i sl.)DrugoNavedite kako *Prihvaćam da će se ovi podaci koristiti isključivo u svrhu potrebnu za izvršenje naše psihološke i psihoterapijske usluge te se neće dijeliti s trećim stranama.Molimo Vas da vodite računa o tome da je potreban pristanak obaju roditelja da bi se susreti s djetetom mogli nastaviti. Ako postoje ograničenja u dobivanju pristanka obaju roditelja, molim Vas da me o tome na susretu obavijestite.Otkazivanje – ako niste u mogućnosti doći na zakazani termin i/ili ga želite otkazati, molimo Vas da to učinite najkasnije dan prije zakazanog termina; na e-adresu zorica@samoprostor.hr ili porukom na 099 / 801 7377. U protivnom će neotkazani termin biti naplaćen u punom iznosu.PošaljiPlease do not fill in this field.